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$page_title = "エージェント新規登録";
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							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
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							<table class="table col bdr default odd w60p fontXS m_auto mb20">
								<colgroup>
									<col class="w40p">
									<col class="w60p">
								</colgroup>
								<tr>
									<th>種別（親エージェント）</th>
									<td><input type="text" id="parent" name="parent" value="<?php $this -> echoParent(); ?>" class="w30p"></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>名前</th>
									<td>
										<?php $this -> echoLastName(); ?> <?php $this -> echoFirstName(); ?>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>生年月日</th>
									<td>
										<?php echo $this -> getBirth(); ?>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>国名</th>
									<td><?php $this -> echoCountryName(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>都道府県</th>
									<td><?php $this -> echoState(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>市町村</th>
									<td><?php $this -> echoCity(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>住所</th>
									<td><?php $this -> echoAddress1(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>郵便番号</th>
									<td><?php $this -> echoZipCode(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>電話番号</th>
									<td><?php $this -> echoTel(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>メールアドレス</th>
									<td><?php $this -> echoEmail(); ?></td>
								</tr>
							</table>

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							<input type="hidden" value="<?php $this -> echoUserAccount(); ?>" id="user_account" name="user_account" />
							
							<!-- Language Transition Data (Anton) 04/22/2016 -->
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							<a href="" class="btn bg-default">&laquo; 戻る</a>&emsp;
							<input type="button" id="btnConfirm" value="確認する" class="btn bg-grad px80 hi25">
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