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		<div class="form_information">
			<div class="number-list">
	            <ul class="num_ul">
	                <li class="f_1 done"><div class="circle">1</div><div class="line"></div></li><!--
	                --><li class="active f_2"><div class="circle">2</div><div class="line"></div></li><!--
	                --><li class="f_3"><div class="circle">3</div><div class="line"></div></li><!--
	                --><li class="f_4"><div class="circle">4</div><div class="line"></div></li><!--
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		<form id="acForm" action="" method="post" class="form_list active">
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	        	<div class="cont_steps s_step">
	        		<div class="field_list">
	        			<div class="limit_width">
	        				<label class="title_name"><?php echo $page_title; ?></label>
			        		<p>
			        			以下の情報をご入力ください。
			        		</p>
							<i>（ご記入いただくお名前は今後、金融取引の際に使用されます。お取引の際に遅延が発生しないために、パスポート、銀行/クレジットカード明細書、通帳などの正式な書類にあるローマ字表記のお名前をご記入ください。ご登録情報の照合のため書類のご提出をお願いすることもありますことを予めご了承ください。）</i>
			        		<div class="cus_form">
			        			<div class="table_form table_form_list">
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">名<span id="required" class="required">*</span><br><span>アルファベットで名をご入力ください。（例：Taro）</span></label>
				        				<input type="text" name="first_name" class="verify_input" value="<?php $this -> echoFirstName(); ?>" /><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">姓<span id="required" class="required">*</span><br><span>アルファベットで姓をご入力ください。（例：Yamada）</span></label>
				        				<input type="text" name="last_name" class="verify_input" value="<?php $this -> echoLastName(); ?>" /><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">生年月日<br><span>20歳未満の方はご利用いただけません。</span></label>
				        	<select name="birth_year" id="birth_year" class="select">
								<option>--年--</option>
								<?php $this -> dispYear(); ?>
							</select>			
							<select name="birth_month" id="birth_month" class="select">
								<option value="--MM--">--月--</option>
								<?php $this -> dispMonth(); ?>
							</select>
							<select name="birth_day" id="birth_day" class="select">
								<option>--日--</option>
								<?php $this -> dispDay(); ?>
							</select>
							
				        			</div>
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">メールアドレス</label>
				        				<input class="verify_input myemail2" disabled value="<?php $this -> echoEmail(); ?>"><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem verify_password">
				        				<label class="title_txt">パスワード<span id="required" class="required">*</span><br><span>8～35字以内で、数字と大文字を含むパスワードにしてください。（例：AtoZ^%-@0~9!）</span></label>
				        				<input type="password" name="password" class="verify_input" value="" /><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem verify_password2">
				        				<label class="title_txt">パスワード（再入力）<span id="required" class="required">*</span><br><span>上と同じパスワードを入力してください。</span></label>
				        				<input type="password" name="password_confirm" class="verify_input" value="" /><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">国</label>
				        				<select name="country" class="select">
				        					<option value=''>--選択--</option>
							<?php $this -> dispCountry(); ?>
							</select>
				        			</div>

				        		</div>
			        		</div>
	        			</div>
	        			
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		</form>
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