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$page_title = "引落申請";
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			<!-- サイドバー -->
			<aside id="colLeft">
				<h1><a href="/ja/menu"><img src="../img/logo.png" alt="iWallet"></a></h1>
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			</aside>
			<!-- /サイドバー -->
			<!-- メインカラム -->
			<div id="colMain">
				<div class="mainIn">
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					<article>
						<div class="article-heading">
							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
						</div>
						<form id="acForm" action="" method="post">
							<?php $this -> echoMessage(); ?>
							<p class="pleft40 mb30 respM">相手のiWallet口座から引き落として、あなたのiWallet口座へ振替されます。<br>
							送金先のiWallet口座番号かメールアドレスをご入力ください。</p>
							<div class="pleft40">
								<div class="respM pt10 transferTo"><span class="va9">引落依頼先：</span>
								<input type="text" id="account" name="account" value="" class="px240 ma100p"></div>
								<div class="respM pt10 transferTo"><span class="va9">または&nbsp;</span>
								<select id="history" name="history" class="ma100p">
									<option value="">履歴から選択</option>
									<?php $this -> dispHistory(); ?>
								</select>&nbsp;
								</div>
								<div class="respM pb20 transferTo "><span class="va9">&nbsp;</span><input type="button" id="btnBackInput" value="次へ" class="btn bg-grad px80 mt10"></div>
							</div>

							<input type="hidden" value="" id="type" name="type" />
						</form>
					</article>
				</div>
			</div>
			<!-- /メインカラム -->
		</div>
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	</div>
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</html>
