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$page_title = "iWallet Card 発行申請";
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					<article>
						<div class="article-heading">
							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
						</div>

						<p class="mb20 pleft40">現在のカード発行ステータス</p>
						<div class="mb20 pleft40"><?php $this -> echoMessage(); ?></div>
						<form id="acForm" action="" method="post" class="pleft40 pb40">

							<table class="mb20 table col bdr withdrawT default odd calign w70p fontM ma90sp">
								<tr>
									<th class="w40p">カード1枚目</th>
									<td class="w60p l"><?php $this -> dispCardProgress(NO_COUNT); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th class="w40p">カード2枚目</th>
									<td class="w60p l"><?php $this -> dispCardProgress(VAL_INT_1); ?></td>
								</tr>
							</table>

							<p class="mb20">
								お客様は、チャージ上限<?php $this -> dispCardLimit(); ?><?php $this -> dispCardLimitRecharge(); ?>　カードがお申込できます。<br/>
								<?php $this -> dispCardLimitWord(); ?><br/><br/>

								iWallet Cardは、お1人様につき2枚まで発行可能です。<br/>
								カード申請に必要な発行手数料と郵送手数料が必要なお客様には料金の引落しにて<br/>
								ご請求させて頂きます。<br/><br/>

								申請する枚数、郵送先ご住所を選択してください。<br/>
							</p>
							<table class="table col bdr default odd calign withdrawT w70p fontM mb20 ma90sp">
								<tr>
									<th class="w40p">申請する枚数を選択して下さい。</th>
									<td class="w60p l"><select id="index" name="index"><?php $this -> echoList(); ?></select> 枚 </td>
								</tr>
								<tr>
									<th class="w40p">カード郵送先ご住所</th>
									<td class="w60p l"><?php $this -> dispHTMLSipFlg(); ?><br/>既にお持ちの方は、「ご登録住所」を選択の上お進みください。</td>
								</tr>

								<tr>
									<th class="w40p">郵送先国</th>
									<td id="td0Country" class="w70p l"><?php $this -> echoUserCountry(); ?></td>
									<td id="td1Country" style="display:none;" class="w60p l">
										<select id="country" name="country" class="w90p">
											<?php $this -> dispHTMLCountry(); ?>
										</select>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th class="w40p">郵送先県名</th>
									<td id="td0State" class="w70p l"><?php $this -> echoState(); ?></td>
									<td id="td1State" style="display:none;" class="w60p l"><input class="w50p" type="text" id="state" name="state" value="<?php $this -> echoState(VAL_INT_1); ?>" /></td>
								</tr>
								<tr>
									<th class="w40p">郵送先市区町村</th>
									<td id="td0State" class="w70p l"><?php $this -> echoCity(); ?></td>
									<td id="td1State" style="display:none;" class="w60p l"><input class="w50p" type="text" id="city" name="city" value="<?php $this -> echoCity(VAL_INT_1); ?>" /></td>
								</tr>
								<tr>
									<th class="w40p">郵送先ご住所</th>
									<td id="td0Address" class="w70p l"><?php $this -> echoAddress(); ?></td>
									<td id="td1Address" style="display:none;" class="w60p l"><input class="w50p" type="text" id="address" name="address" value="<?php $this -> echoAddress(VAL_INT_1); ?>" /></td>
								</tr>
								<tr>
									<th class="w40p">郵便番号</th>
									<td id="td0ZipCode" class="w70p l"><?php $this -> echoZipCode(); ?></td>
									<td id="td1ZipCode" style="display:none;" class="w60p l"><input class="w50p" type="text" id="zip_code" name="zip_code" value="<?php $this -> echoZipCode(VAL_INT_1); ?>" /></td>
								</tr>
								<tr>
									<th class="w40p">電話番号</th>
									<td id="td0Tel" class="w70p l"><?php $this -> echoTel(); ?></td>
									<td id="td1Tel" style="display:none;" class="w60p l"><input class="w50p" type="text" id="tel" name="tel" value="<?php $this -> echoTel(VAL_INT_1); ?>" /></td>
								</tr>
							</table>
							<p class="mb40 mt40 w70pButton">
								<input type="button" id="btnConfirm" value="次へ進む" class="btn bg-grad px150">
							</p>
							<?php //$this -> echoList(); ?>

							<input type="hidden" id="type" name="type" value="" />
							<input type="hidden" value="list" name="action" />
							<input type="hidden" value="" id="r_id" name="r_id" />
						</form>


					</article>
				</div>
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</body>
</html>
