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$page_title = "収納代行サービス（日本）申請";
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				<div class="mainIn">
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					<article>
						<div class="article-heading">
							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
						</div>
						<div class="mb10"><?php $this -> echoMessage(); ?></div>
						<form id="acForm" action="" method="post">

							<table class="table col bdr default odd withdrawT fontM mb20 ma90sp">
								<tr>
									<th>過去の送金履歴</th>
									<td class="clr">
										<select id="withdraw_history" name="withdraw_history" class="w100p">
											<option>過去と同じ口座へ送金の場合は選択して下さい</option>
											<?php $this -> dispWithdarawHistory(); ?>
										</select>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>通貨口座選択</th>
									<td class="clr selectC">
										<?php $this -> dispBalances(); ?>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>金額</th>
									<td>
                                        <input type="text" id="currency" name="currency" value="JPY" class="px70" readonly>
										<input type="text" id="amount" name="amount" value="<?php $this -> echoAmount(); ?>" class="px180 ralign">
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>口座番号またはIBAN</th>
									<td><input type="text" id="account_number" name="account_number" value="<?php $this -> echoAccountNumber(); ?>" class="w50p" maxlength="7"></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>口座名義 <br> (苗字,名前)</th>
									<td><input type="text" id="account_name" placeholder="苗字 名前" name="account_name" value="<?php $this -> echoAccountName(); ?>" class="w80p"></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>受取人国</th>
									<td>
                                        <span class="w80p">日本</span>
                                        <input type="hidden" id="receipt_country" name="receipt_country" class="w80p" value="JP">
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>銀行名</th>
									<td class="checkselected">
										<select id="receipt_bank_name" name="receipt_bank_name">
											<option value="" code="" disabled selected>銀行を選択してください。</option>
											<?php $this -> echoFlat3BankList(); ?>
											<option value="others" code="others">その他</option>
										</select>
										<div id="receipt_bank_name" name="receipt_bank_name" class="other_bank_container">
											<input type="text" placeholder="銀行名を記入してください。" name="other_receipt_bank_name" id="receipt_bank_name" value="<?php $this -> echoReceiptBankName(); ?>" class="receipt_bank_name w80p">
										</div>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>受取銀行コード</th>
									<td><input type="text" id="receipt_bank_code" name="receipt_bank_code" value="<?php $this -> echoReceiptBankCode(); ?>" class="px180" maxlength="4"></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>銀行の所在国</th>
									<td>
                                        <span class="w80p">日本</span>
                                        <input type="hidden" id="receipt_bank_country" name="receipt_bank_country" class="w80p" value="JP">
									</td>
								</tr>
								<tr id="receiptBranch" style="display:none;" class="checkselected receiptBranchName">
									<th>支店名</th>
									<td>
										<select id="receipt_branch_name" name="receipt_branch_name">
										</select>
										<div id="receipt_branch_name" name="receipt_branch_name" class="other_bank_container">
											<input type="text" placeholder="支店名を記入してください。" name="other_receipt_branch_name" id="other_receipt_branch_name" value="<?php $this -> echoReceiptBranchName(); ?>" class="receipt_branch_name w80p">
										</div>
									</td>
								</tr>
								<tr id="receiptBranchCode" style="display:none;">
									<th>支店コード</th>
									<td><input type="text" id="receipt_branch_code" name="receipt_branch_code" value="<?php $this -> echoReceiptBranchCode(); ?>" class="px100" maxlength="3" readonly></td>
								</tr>

								<tr>
									<th>受取人へのメッセージ</th>
									<td>
                                        <span class="w80p">収納代行サービス（日本）</span>
                                        <input type="hidden" id="receipt_message" name="receipt_message" value="Transfer Agency Service (Japan)" class="w100p"/>
                                    </td>
								</tr>
							</table>

							<input type="hidden" value="" id="type" name="type" />
							<input type="hidden" value="ja" id="lang" name="lang" />
						</form>
                        <strong>注意事項</strong>
                        <ol class="ol_list ml50">
                            <li>手数料は、取引一回につきご出金額の0.50%（最小 <strong>35USD</strong> ※取引時点のJPYレートで：<span class="red">JPY <strong><span id="stdF3FXfee"></span></strong></span>　）</li>
                            <li>最小申請金額は、取引一回につき85USDまたは他の通貨での同等額（手数料プラスで$120以上の残高で出金申請可能）になります。</li>
                            <li>口座名義はカタカナで記入してください。</li>
                            <li>本サービスは【普通口座】のみ対応しております。</li>
                            <li>普通口座以外または銀行情報をお間違えの場合は、送金依頼は取り消され、組み戻し手数料が発生します。</li>
                            <li>3営業日(土日祝のぞく)後、お客様の銀行口座に入金が確認できない場合は、弊社のカスタマーサポートまでお取引番号をご記入の上、お問い合わせください。</li>
                            <li>銀行名と支店名は日本国内の名称で記入してください。<br>※例）三菱UFJ銀行→〇　三菱ユーエフジェイ銀行→×</li>
                        </ol>
						<p class=""><input type="button" id="btnFlat3Confirm" value="確認画面へ" class="btn bg-grad px180 calign"></p>
					</article>
				</div>
			</div>
			<!-- /メインカラム -->
		</div>
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	</div>
	<script src="../js/withdraw.js"></script>
</body>
</html>
