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$page_title = "カード出金申請";
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					<article>
						<div class="article-heading">
							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
						</div>
						<p class="pleft40 mb30 respM">以下の内容で出金申請します。</p>
						<form id="acForm" action="" method="post">
							<table class="table col bdr default odd withdrawT fontM mb30">
								<tr>
									<th>チャージするカード</th>
									<td>**** **** **** 1234</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>出金額</th>
									<td>JPY 9,999</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>為替レート</th>
									<td>JPY 123.45</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>チャージ手数料</th>
									<td>USD 1.23</td>
								</tr>
								<tr>
									<th>カードへチャージされる金額</th>
									<td>USD 999.99</td>
								</tr>
							</table>

							<input type="hidden" value="" id="type" name="type" />
						</form>
						<p class="withdrawT calign">
							<a href="#" id="btnCardInput" class="btn bg-default">&laquo; 戻る</a>&emsp;
							<input type="button" id="btnCardComplete" name="btnCardComplete" value="上記内容で実行" class="btn bg-grad px180">
						</p>
					</article>
				</div>
			</div>
			<!-- /メインカラム -->
		</div>
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	</div>
	<script src="../js/withdraw.js"></script>
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