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$page_title = "パスワード変更申請";
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		<div class="row page-title">
			<div class="col-sm-12">
				<h1 class="blue-line-ctr"><?php echo $page_title; ?></h1>
			</div>
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      <form id="acForm" action="" method="post" class="form_list active">
		<div class="cont_steps s_step">
	       	 <div class="field_list">
	        		<div class="limit_width">
      <p>お客様が受け取ったメールの確認コード、生年月日、変更するパスワードをご入力下さい。<br></p>
		<?php $this -> dispMessagesCommon(); ?>
			        		<div class="cus_form">
			        			<div class="table_form table_form_list">
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">確認コード</label>
				        				<input type="password" name="conf_code" class="form-control verify_input" autocomplete="off" value="" /><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">生年月日</label>
							<select name="birth_month" class="select">
								<?php $this -> dispMonth(); ?>
							</select>
							<select name="birth_day" class="select">
								<?php $this -> dispDay(); ?>
							</select>
							<select name="birth_year" class="select">
								<?php $this -> dispYear(); ?>
							</select>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">パスワード<br><span class="note_s">8～35字以内で、数字と大文字を含むパスワードにしてください。（例：Abcdefg1）</span></label>
				        				<input type="password" name="password" class="form-control verify_input" value="" /><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        			<div class="form_elem ">
				        				<label class="title_txt">パスワード（再入力）<br><span class="note_s">上と同じパスワードを入力してください。</span></label>
				        				<input type="password" name="password_confirm" class="form-control verify_input" value="" /><i class="fa"></i>
				        			</div>
				        		</div>
			        		</div>
			<input type="hidden" id="type" name="type" value="" />
			<input type="hidden" id="id" name="id" value="<?php $this -> echoID(); ?>" />
				        		</div>
			        		</div>
	        		<div class="event_next1 event_custom">
	        			<input type="button" id="btnComplete" value="次へ進む" class="custom nxt_form">
	        		</div>
	        			</div>
      </form>
    </div>
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