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$page_title = "入金申請";
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				<h1><a href="/ja/menu"><img src="../img/logo.png" alt="iWallet"></a></h1>
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				<div class="mainIn">
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					<article>
						<div class="article-heading">
							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
						</div>
						<form id="acForm" action="http://api.iwl.world/Forwarder_Gpaysafe" method="post">
							<p class="pleft40 mb20 respM">バウチャーをご購入頂けますと、ご購入完了後iWallet口座へ自動的に反映されます。</p>

							<table class="table col bdr default odd transferT fontM mb20 ma90sp">
								<tr>
									<th>入金決済種別</th>
									<td><?php $this -> echoMethodString(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>入金額(口座反映額)</th>
									<td><?php echo VAR_GPAYSAFE_CARD_CURRENCY ?> <?php $this -> dispAmount(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>決済額(バウチャー価格)</th>
									<td><?php echo $this -> dispCurrency(); ?> <?php $this -> dispPayment(); ?></td>
								</tr>
							</table>
							<table class="table col bdr default odd transferT fontM mb40 ma90sp">
								<tr>
									<th colspan="2">ご購入者様情報</th>
								</tr>
								<tr>
									<th>メールアドレス</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_MAIL); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>お名前</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_FIRST_NAME); ?>&nbsp;<?php $this -> echoUserData(PARAM_LAST_NAME); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>生年月日</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_BIRTH_STRING); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>居住国</th>
									<td><?php $this -> echoCountryName(); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>県名</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_STATE); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>市区名</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_CITY); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>ご住所</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_ADDRESS); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>郵便番号</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_ZIP_CODE); ?></td>
								</tr>
								<tr>
									<th>お電話番号</th>
									<td><?php $this -> echoUserData(PARAM_TEL); ?></td>
								</tr>
							</table>
							<p class="transferButton mb30">
								<strong><?php echo $this -> dispCurrency(); ?> <?php $this -> dispPayment(); ?>でバウチャーをご購入いただき、お客様のiWallet口座に<?php echo VAR_GPAYSAFE_CARD_CURRENCY ?> <?php $this -> dispAmount(); ?>入金反映します。</strong><br/>
								よろしければ次の決済ページへ進んでバウチャーをご購入してください。
							</p>

							<p class="transferButton mb30">
								<a id="btnBackInput" class="btn bg-default calign">&laquo; 戻る</a>&emsp;
								<input type="button" id="btnGoGps" value="これで決済を行う" class="btn bg-grad px180 calign">
							</p>

							<p class="red pleft40">
								【※注意事項】<br/>
								・クレジットカードでご購入のお客様は、お客様名義のクレジットカードでご購入ください。<br/>
								・バウチャー購入先（クレジットカードの請求名称及びお振込先）は、「<?php $this -> echoInvoiceName(); ?>」と表示されます。<br/>
								・サービスの性質上、返金はお受付できません。<br/>
								・1日 <?php $this -> echoDailyCountLimit(); ?>回までご購入頂けます。<br/>
								・<?php $this -> echoBetweenDate(); ?>日で €<?php $this -> echoAmountLimit(); ?>までご購入頂けます。<br/>
							</p>

							<input type="hidden" value="" id="type" name="type" />
							<input type="hidden" value="<?php $this -> echoMethod(); ?>" id="method" name="method" />
							<input type="hidden" value="<?php $this -> echoAmount(); ?>" id="amount" name="amount" />
							<input type="hidden" value="<?php $this -> echoPayment(); ?>" id="payment" name="payment" />
							<input type="hidden" value="<?php $this -> dispCurrency(); ?>" id="currency" name="currency" />
							<input type="hidden" value="<?php $this -> echoAccount(); ?>" id="user_account" name="user_account" />
							<input type="hidden" value="<?php echo $this -> getLangage(); ?>" id="language" name="language" />
						</form>
					</article>
				</div>
			</div>
			<!-- /メインカラム -->
		</div>
<?php include_once('template/base_foot.php'); ?>
	</div>
	<script src="../js/deposit.js"></script>
</body>
</html>
