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$page_title = "引落申請";
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				<h1><a href="/ja/menu"><img src="../img/logo.png" alt="iWallet"></a></h1>
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			<!-- メインカラム -->
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				<div class="mainIn">
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					<article>
						<div class="article-heading">
							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
						</div>
						<p class="mb30 pleft40">相手が承認すると、あなたのiWallet口座へ入金されます。<br>
						依頼先のiWallet口座番号かメールアドレスをご入力ください。</p>
						<div class="pleft40 mb10"><?php $this -> echoMessage(); ?></div>
						<div class="pleft40">
						<form id="acForm" action="" method="post">
							<div class="clearfix shelfD">
								<div class="dt150 font14">引落依頼先</div>
								<?php $this -> echoUserAccount(); ?> <?php $this -> echoName(); ?>
							</div>
							<div class="clearfix shelfD">
								<div class="dt150 font14">通貨選択</div>
									<select name="currency" class="px90">
											<?php $this -> dispCurrency(); ?>
									</select>
							</div>
							<div class="clearfix shelfD">
								<div class="dt150 font14">金額を指定してください。</div>
								<input type="text" name="amount" value="<?php $this -> echoAmount(); ?>" class="px180 ralign">
							</div>
							<div class=" shelfD">
								<div class="dt150 font14">メッセージ</div>
								<textarea name="message" rows="5" class="px280"><?php $this -> echoRequestMessage(); ?></textarea>
							</div>

							<input type="hidden" value="" id="type" name="type" />

							<input type="hidden" value="<?php $this -> echoUserAccount(); ?>" id="account" name="account" />
						</form>
							<div class="dt150 noborder"></div>
						<p class="pb30"><input type="button" id="btnConfirm" value="確認画面へ" class="btn bg-parent px180"></p>
						</div>
					</article>
				</div>
			</div>
			<!-- /メインカラム -->
		</div>
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	</div>
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</html>
