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$page_title = "カード出金申請";
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				<div class="mainIn">
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					<article>
						<div class="article-heading">
							<h2><?php echo $page_title; ?></h2>
						</div>
						<p class="pleft40 mb30 respM">iWalletカードはUSD建てです。<br>
						<span class="fontX red">※どの通貨をチャージしてもUSDに換算されます。</span></p>
						<form id="acForm" action="" method="post">
							<table class="table col bdr default odd withdrawT fontM mb20">
								<tr>
									<td class="r">チャージするカードを選択してください。</td>
									<td>
										<input type="radio" name="card" value="**** **** **** 1234" id="card1"><label for="card1">**** **** **** 1234</label>&nbsp;
										<input type="radio" name="card" value="**** **** **** 1234" id="card2"><label for="card2">**** **** **** 1234</label>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<td class="r">出金する口座の通貨を指定してください。</td>
									<td>
										<select name="" class="px70">
											<option value="">USD</option>
											<option value="">JPY</option>
											<option value="">EUR</option>
											<option value="">GBP</option>
											<option value="">HKD</option>
											<option value="">SGD</option>
										</select>&emsp;
										<input type="button" name="" value="残高確認" class="btn bg-default px100">
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<td class="r">金額を指定してください。</td>
									<td>
										<p>
											<label><input type="radio" name="" value=""> 出金通貨</label>&emsp;
											<label><input type="radio" name="" value=""> USD</label>
										</p>
										<input type="text" name="" value="" class="w70p ralign">
									</td>
								</tr>
							</table>

							<input type="hidden" value="" id="type" name="type" />
						</form>
						<p class="withdrawT calign"><input type="button" id="btnCardConfirm" name="btnCardConfirm" value="確認画面へ" class="btn bg-grad px180"></p>
					</article>
				</div>
			</div>
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		</div>
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	</div>
	<script src="../js/withdraw.js"></script>
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